Saglik Sigortasi: Rehber

Fransiz Saglik Sistemi ve Sigortanin Rolu

Fransiz saglik sistemi, Saglik Sigortasi (Sosyal Guvenlik) tarafindan yonetilen ulusal dayanisma ilkesine dayanir. Ancak, Sosyal Guvenlik saglik harcamalarinin tamamini karsilamaz. Iste burada yaygin olarak "mutuelle" olarak adlandirilan tamamlayici saglik sigortasi devreye girer.

Tamamlayici saglik sigortasi, Sosyal Guvenlik geri odemesinden sonra sizin odemeniz gereken ucretlerin tamaminI veya bir kisminI kapsar: "mustelek odeme", asim ucretleri, Sosyal Guvenlik tarafindan karsilanmayan bazi bakimlar, vb.

Tamamlayici Saglik Sigortasi Aktroleri

Fransa'da uc tur kurum tamamlayici saglik sigortasi sunabilir:

Sigortalar (Mutuelles): Kar amaci gutmeyen, Mutualite Kanunu'na tabi kuruluslardir. Tarihsel olarak genellikle meslek veya faaliyet sektorlerine baglidir.

Sosyal guvenlik kurumlari: Ayni sekilde kar amaci gutmez, isverenler ve calisanlar tarafindan ortaklasa yonetilir ve esas olarak toplu sozlesmeler sunarlar.

Sigorta sirketleri: Kar amaci guden, Sigortacilik Kanunu'na tabi ticari sirketlerdir.

Gunluk dilde "mutuelle" terimi, hangi kurum turunden olursa olsun her tamamlayici saglik sigortasi icin sik kullanilir.

Yasal Yukumlulukler

Zorunlu Sirket Tamamlayici Saglik Sigortasi

1 Ocak 2016'dan bu yana, ozel sektordeki tum isverenler calisanlarina toplu tamamlayici saglik sigortasi sunmak zorundadir. Bu zorunluluk, 2013 Ulusal Mesleklerarasi Anlasmasindan (ANI) ve is guvenligi yasasindan kaynaklanir.

Bu sistemin ozellikleri:

Isveren katkinin en az %50'sini finanse etmek zorundadir
Sozlesme, yasa tarafindan tanimlanan "asgari bakim paketine" uygun olmalidir
Calisan, yasada ongorulen muafiyet durumlari disinda katilmak zorundadir
Hak sahipleri (es, cocuklar) sozlesme modalitelerine gore kapsanabilir

Muafiyet durumlari: Bir calisan, bazi durumlarda is yeri sigortasina katilmayi reddedebilir: esinin sigortasi tarafindan zaten kapsaniyorsa, Dayanisma Saglik Sigortasi'ndan yararlaniyorsa, kisa sureli sozlesmeliyse, vb.

Sorumluluk Sozlesmesi

Vergi ve sosyal avantajlardan yararlanmak icin, tamamlayici saglik sigortalari "sorumlu sozlesmeler sartnamesi" tarafindan tanimlanan belirli kurallara uymalidir. Bu sozlesmeler:

Koordineli bakim yolu icindeki konsultasyon ve islemlerde mustelek odemeyi karsilar
Asim ucretleri geri odemelerini sinirlar
Optik geri odemelerini cerceveler
Optik, isitme ve dis bakiminda %100 Saglik'a uyar

Garantileri ve Geri Odemeleri Anlamak

Geri Odemelerin Isleyisi

Saglik masraflarinizin geri odemesi iki asamada yapilir:

**Sosyal Guvenlik**, "Geri Odeme Tabani" (BR) veya "Anlasma Tarifesi" (TC) adli baz tarife uzerinden masraflarin bir kismini geri oder
**Tamamlayici saglik sigortasi**, sozlesmenizin garantilerine gore geri odemeyi tamamlar

Somut ornek: Anlasma tarifesinde bir genel pratisyen konsultasyonu (26,50 Euro) icin, Sosyal Guvenlik %70, yani 18,55 Euro geri oder (1 Euro katilim payi eksi). Kalan (yakiasik 8 Euro) tamamlayici saglik sigortasi tarafindan karsilanir.

Garanti Seviyeleri

Tamamlayici saglik sigortasi garantileri genellikle Geri Odeme Tabani (BR) yuzdesinde veya Euro olarak ifade edilir. Nasil yorumlanir:

%100 BR: Tamamlayici sigorta, anlasma tarifesi sinirinda, Sosyal Guvenlik geri odemesinden sonra kalan mustelek odemeyi geri oder. Asim ucreti karsilanmaz.

%150 BR, %200 BR, vb.: Tamamlayici sigorta, asim ucretlerinin bir kismini karsilar. Yuzde ne kadar yuksekse, asimlar o kadar karsilanir.

Euro cinsinden belirli miktar: Bazi kalemler icin (optik, dis bakimi, alternatif tipler...), garanti yilda veya ekipman basina maksimum tutar olarak ifade edilebilir.

%100 Saglik (eski RAC 0)

2019'dan bu yana, "%100 Saglik" reformu, sigortalilarin Sosyal Guvenlik ve sorumlu tamamlayici sigortalarin ortak eylemiyle, optik, isitme ve dis bakiminda hiç ek odeme olmadan ekipmanlara erismelerini saglar.

Optikte: Kaliteli cerceveler ve camlar tamamen geri odenir. %100 Saglik paketi genis cerceve secenegi ve her tur duzeltici cam sunar.

Isitmede: Sinif I isitme cihazlari, Sinif II cihazlarla ayni minimum teknik performansla tamamen karsilanir.

Dis bakiminda: Gorunur disler ve bazi arka disler icin kuronlar, kopruler ve hareketli protezler %100 geri odenir.

Tamamlayici Saglik Sigortanizi Secmek

Ihtiyaclarinizi Degerlendirmek

Tamamlayici saglik sigortasi secimi, kisisel ve aile durumunuza uyarlanmalidir. Birkaç kriter dikkate alinir:

Saglik durumunuz: Duzenli ihtiyaclariniz varsa (gozluk, dis bakimi, uzman konsultasyonlari...), uygun kapsamai tercih edin.

Yasiniz: Ihtiyaclar yasla birlikte gelisir. Gencler genellikle iyi optik kapsamina ihtiyac duyarken, yaslilar hastane veya isitme icin daha onemli ihtiyaclara sahip olabilir.

Aile durumunuz: Cocuklariniz varsa, hak sahiplerinin kapsam kosullarini (ucretsiz veya ek maliyetli) ve ozel garantileri (ornegin ortodonti) dogrulayin.

Bakim aliskanliklariniz: Asim ucreti uygulayan pratisyenlere duzenli olarak danisiyorsaniz, bu asimlarin iyi kapsamasi onemlidir.

Ana Garanti Kalemleri

Hastane: Ozel oda kapsamini (gunluk odeme), hastane ucretini (2025'te gunde 21 Euro) ve cerrah asim ucretlerini kontrol edin.

Gunluk bakimlar: Genel ve uzman doktor konsultasyonlari, ilaclar, analizler, radyolojiler... Bakim yolu disi pratisyenler daha az geri odenir, dikkat.

Optik: Garantiler genellikle belirli miktarla ifade edilir (ornegin cerceveler icin 150 Euro, cam basina 200 Euro). Yenileme sikligini kontrol edin (duzeltme degisikligi disinda genellikle 2 yilda bir).

Dis bakimi: %100 Saglik otesinde, paket disi protezlerin, implantlarin (genellikle Sosyal Guvenlik tarafindan karsilanmaz) ve ortodontinin kapsamini kontrol edin.

Alternatif tipler: Osteopati, akupunktur, homeopati... Bu bakimlar Sosyal Guvenlik tarafindan karsilanmaz. Bazi sigortalar ozel odemeler sunar.

Dayanisma Saglik Sigortasi (CSS)

Eskiden CMU-C ve ACS olarak adlandirilan Dayanisma Saglik Sigortasi (CSS), mutevazi gelirli kisiler icin bir Devlet yardimidir. Hanehalkinin gelirlerine gore, ucretsiz veya kisi basina gunde bir Euro'dan az bir tamamlayici saglik sigortasindan yararlanmayi saglar.

**Erisim kosullari** hanehalkinin kaynaklarina baglidir. Tavanlar her yil gozden gecirilir. Yararlanabilecegi nizi dusunuyorsaniz, ameli.fr sitesinde veya saglik sigortasi kasanizda simulasyon ve basvuru yapabilirsiniz.

Haklarin Tasinabilirligi

Toplu sigortadan yararlandiginiz bir sirketten ayrildiginizda (isten cikarma, CDD sonu, karsilikli fesih...) bu kapsamI sinirli bir sure ucretsiz koruyabilirsiniz. Buna "haklarin tasinabilirligi" denir.

Devam suresi, son is sozlesmesi surenize karsilik gelir, 12 ay sinirinda. Bu donemde ayni garantilerden katkI odemeden yararlanmaya devam edersiniz.

Sonuc

Tamamlayici saglik sigortasi, Fransa'da sosyal korumianizin onemli bir unsurudur. Ister zorunlu sirket sigortasi ister bireysel sozlesme olsun, garantilerinizi iyi anlamak ve ihtiyaclariniza uyarlamak onemlidir.

Mutevazi gelirleriniz varsa Dayanisma Saglik Sigortasi hakkinda bilgi edinmekten cekinmeyin ve durumunuzun gelisimine gore kapsamanizi duzenli olarak yeniden degerlendirmeyi dusunun.

Bu makalede saglanan bilgiler yalnizca bilgilendirme amaclidir ve duzenlemelerle degisebilir. Herhangi bir ozel soru icin, uzman bir danismana veya saglik sigortasi kurumunuza danismanizi oneririz.